Пренатальная диагностика

Пренатальная диагностика

По данным Всемирной организации здравоохранения в странах мира ежегодная доля рождения детей с врожденными пороками развития составляет 3-6%. В половине случаев - это летальные и тяжелые аномалии. Нарушение нормального хромосомного (генетического) баланса приводит к расстройству развития организма как единой системы. Решающая роль в выявлении и профилактике таких патологий принадлежит ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ.

 

О методах пренатальной диагностики.

 

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ №457 от 28 декабря 2000 года «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» в субъектах нашей страны внедрен пренатальный комбинированный скрининг (скрининг (screening) - «просеивание») - массовое обследования беременных с целью выявления аномалий развития плода и маркеров хромосомной патологии. Он объединяет два исследования (ультразвуковое (УЗИ) + анализ крови) – это выявление пороков развития и ультразвуковых маркеров хромосомной аномалии при УЗИ-исследовании плода в сроке 11-13,6 недель беременности и определение двух сывороточных маркеров в крови матери - РАРР-А и свободной бета-субъединицы ХГ (подробнее о маркерах и интерпретации показателей в приложении). По результатам провидится расчет риска, клиническая интерпретация результата в программе Astraia.

Областной перинатальный центр г. Тюмени оснащён самыми современными аппаратами УЗИ экспертного класса. В сентябре арсенал оборудования пополнил УЗ-аппарат высокоточной пренатальной ультразвуковой диагностики Voluson E10 стоимостью 19 миллионов рублей. Это третья в стране установка такого высокого класса. Ультразвуковой аппарат Voluson E10 - новый стандарт качества визуализации в сфере женского здоровья, благодаря исключительному разрешению и сверхбыстрой обработке данных. Его достоинства - высочайшее качество визуализации, экспертные возможности диагностики и уверенность в диагнозе. Превосходная детализация и четкость изображения возможны благодаря технологии электронного матричного 4-Д датчика. Скрининг проводят врачи ультразвуковой диагностики, имеющие сертификат международного стандарта.

 

По результатам пренатального скрининга можно сформировать среди беременных женщин группу риска по рождению больного ребенка. В случаях высокого генетического риска обязательным является проведение инвазивной диагностики с пренатальным кариотипированием (исследование набора хромосом).  Анализ ворсин хориона или плаценты, а также пуповинной крови способен с вероятностью 99% обнаружить хромосомные аномалии, самыми частыми из которых являются синдромы Дауна, Эдвардса и Патау. В Перинатальном центре инвазивную диагностику проводит опытный специалист, врач акушер-гинеколог отделения медико-генетического консультирования (единственный врач по инвазивной диагностике в Тюменской области) Данкова Ольга Валерьевна.

 

Наряду с классическим методом цитогенетики, в Перинатальном центре проводится исследование по технологии BACs-on-Beads (PrenatalBoBs) с использованием молекулярно-цитогенетического анализа анеуплоидий и микроделеционных синдромов. Этот дорогостоящий метод (для пациента бесплатный, при наличии страхового медицинского полиса) позволяет в короткие сроки определить наличие структурных нарушений  по 13, 18, 21, Х и Y-хромосомам и наиболее распространенным микроделеционным, т.е. микрополомкам крохотных участков хромосом. Уникальное оборудование приобретено Правительством Тюменской области в 2014 году за 6 миллионов рублей. Ежегодно закупка реагентов для данного исследования финансируется региональным бюджетом. Тюменский регион один их первых вместе с Екатеринбургом и Уфой, которые начали использовать новый метод диагностики. Сегодня уже 15 российских территорий применяют молекулярное кариотипирование.

За прошедшее время в Перинатальном центре проведено более 300 молекулярно-генетических исследований по технологии «PrenatalBoBs».  В образцах ДНК плодов выявлена патология: 8 случаев синдрома Дауна;  2 случая синдрома Эдвардса;  2 случая синдрома Патау; 1 случай синдрома Клайнфельтера; 1 случай синдрома полиУ; 2 случая микроцитогенетических синдромов (синдром Вильямса и случай микродупликации 15 хромосомы (участок 15g11)); 1 случай анеуплоидии по 15 хромосоме.

Надо заметить, что общим для всех форм хромосомных болезней является множественность поражения. Это врожденные пороки развития систем органов, стигмы дисэмбриогенеза, задержка нервно-психического и физического развития, нарушения функций нервной, иммунной и эндокринной систем.

 

Метод неинвазивного пренатального ДНК скрининга (в Перинатальном центре не используется):

- Высокая точность (93%-99%)

- Возможность неинвазивного выявления риска анеуплоидий 21, 18, 13, половых хромосом, начиная со срока 10 недель беременности

- Не рекомендован при многоплодной беременности

- Есть перечнь ограничений к применению метода

  • Во всех случаях, когда речь идет об изменении тактики ведения беременности требуется инвазивный метод диагностики.
  • О направлении пациенток:
  • По желанию женщины
  • Высокий риск анеуплоидий у беременной по результатам скрининга первого триместра
  • Выраженная угроза выкидыша (противопоказание для проведения инвазивной пренатальной диагностики)
  • Привычный выкидыш (выше риск выкидыша при проведении инвазивной диагностики)
  • Возраст женщины старше 35 лет
  • Возраст партнера старше 45 лет

Всемирная Организация здравоохранения в 1997 году разработала «Этические  исследования  в медицинской  генетике», где отражены основные  этические  принципы пренатальной генетической службы, такие, как:

  • пренатальная диагностика и генетическая служба должны быть доступны всем в равной степени, но в первую очередь предоставляться тем, кто в них нуждается, независимо от того, могут ли они оплатить необходимые процедуры;
  • генетическая диагностика должна быть добровольной; 
  • если существуют медицинские  показания,  предоставить  возможность  обследования семье, женщине, мужчине следует независимо от того, как семья относится к абортам. В этом случае данная процедура помогает подготовить семью к рождению больного ребёнка;
  • пренатальную диагностику проводят только для того, чтобы обеспечить семью и врача информацией о состоянии плода;
  • каждой процедуре пренатальной диагностики должна предшествовать  медико-генетическая консультация;
  • врач разъясняет семье все полученные результаты. При этом, семья, а не врач, должна решать, как себя вести с учётом результатов пренатальной диагностики.

Отдельное внимание заслуживают женщины, у которых во время второго ультразвукового исследования (в сроке 18-21 недели беременности) выявлены аномалии развития органов будущего малыша, в том числе пороки развития сердца и других внутренних органов, скелета, плаценты и количества околоплодных вод. Даже исключение хромосомной патологии у будущего ребенка в случаях наличия тяжелых пороков развития не улучшает прогноз для жизни, поэтому на врачебной комиссии обсуждаются все возможные неблагоприятные исходы и, при желании семьи, беременность прерывается.

Кроме того, решение вопроса о прерывании беременности в любом сроке возникает в случаях наличия тяжелой экстрагенитальной патологии у самой беременной женщины (например, аутоиммунные состояния, онкология и др., перечень которых обозначен в соответствующих нормативных документах). Это связано с возможным тератогенным (нарушающим эмбриональное развитие) воздействием на плод применяемых женщиной лекарственных средств и, безусловно, с тем, что с увеличением срока беременности самочувствие женщины резко ухудшается, а возможность доносить ребенка до родов становится маловероятной.

Конечно, огромный пласт работы выполняют медики, пытаясь скоординировать усилия по охвату скринингом на врожденные пороки развития плода всех беременных Тюменской области. Задачи по практически всеобъемлющему материально-техническому оснащению акушерской и неонатальной служб практически решены. Осталось дело за малым – объяснить каждой беременной женщине, зачем и как медицинская наука двигается вперед, каковы возможности сегодняшних достижений по вынашиванию долгожданных здоровых детей.

 

 

 

Приложение

СЫВОРОТОЧНЫЕ МАРКЕРЫ

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека:

- Гликопротеин с гонадотропной активностью, продуцируется клетками с высоким пролиферативным потенциалом

         -   цитотрофобласта и синцитиотрофобласта

         -   клетками опухолей трофобласта

          -  клетками опухолей яичка, яичника, мочевого пузыря и некоторыми другими (остеосаркомой).

- Кластер генов, кодирующих β-субъединицы ХГЧ и ЛГ, локализован на 19й хромосоме.

Основная биологическая роль ХГЧ при беременности -  обеспечить процесс  инвазии трофобласта  и имплантации эмбриона за счет иммуносупрессии и противовоспалительного действия, которые достигаются  посредством стимуляция стероидогенеза в надпочечниках  беременной и другими механизмами. Изменение уровня  ХГЧ, вырабатываемого плацентой, может быть связано с различными причинами. При  хромосомном  дисбалансе может быть как повышение, так  и понижение уровня ХГЧ.

PAPP-A –  ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы крови:

  • высокомолекулярный цинк- содержащий гликопротеин
  • РАРР-А не является специфичным для беременности белком, может определяться и у небеременных женщин, так и у мужчин: его синтезируют клетки эндометрия, толстой кишки, почек.
  • во время беременности PAPP-А синтезируется в клетках плодной части плаценты – синцитиотрофобласте.

         Основная функция РАРР-А – (наряду с ХГЧ) подавление иммунной реакции отторжения плода, а также повышение биодоступности инсулиноподобного фактора роста. Для хромосомной патологии плода характерен сниженный уровень РАРР-А.

         Повышенный уровень РАРР-А может быть маркером острой коронарной недостаточности у кардиологических больных, отмечено значительное повышение уровня РАРР-А при внутривенном введении гепарина.

         К сожалению, пока первичные  биологические механизмы, влияющие на изменение уровня гормонов плаценты при хромосомном дисбалансе, остаются недостаточно исследованными.

Интерпретация показателей биохимического скрининга

МоМ (multiples of median, или кратное среднему). В настоящее время определение уровня биохимических маркеров в МоМ является мировым стандартом.

Для любого показателя пренатального скрининга  норма -                        

0.5 – 2.0 МоМ

Порог отсечки показателей риска -   1: 250 или 1: 100

Категории риска - «низкий», «высокий», «пограничный»

ПАЦИЕНТКА ОТНОСИТСЯ К ГРУППЕ РИСКА,
ПОКАЗАНА КОНСУЛЬТАЦИЯ ГЕНЕТИКА:

  • Наличие ультразвуковых маркеров патологии плода и плаценты
  • Высокий и пограничный риск по результатам комбинированного скрининга
  • Отклонение биохимических показателей скрининга за границы 5 -2.0 МоМ   (в том числе – при нормальных расчетных значениях риска)
  • Возраст пациентки 35 лет и старше (в том числе – при нормальных показателях скрининга)
Наверх